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___________________________________________________________________

FORMULAIRE CONFIDENTIEL

Veuillez répondre au meilleur de votre connaissance.Pour toute question, appelez-nous.Lorsque vous aurez complété, appelez-nous pour céduler une rencontre confidentielle et sans frais.

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Prénom : ___________________________________________________________

Nom :_____________________________________________________________

N.A.S. : ____________________________________________________________

Date de naissance (J/M/A) : ____________________________________________

Rue : ______________________________________________________________

Ville : _____________________________________________________________

Province : __________________________________________________________

Code postal : ____________________________________

Téléphone : (maison) ________________Téléphone : (travail) : _____________

Je demeure à l'adresse ci-haut depuis le (J/M/A) : ____________

Je demeure dans cette province depuis le (J/M/A) : ____________

Adresse postale (si différente) : __________________________________________

Emploi actuel : _______________________________________________________

Nom et adresse de votre employeur actuel : _________________________________

(incluant le code postal) _________________________________________________

Vous occupez cet emploi depuis : _________________________________________

Statut civil :Marié(e) :Veuf(ve) :Conjoint de fait :Célibataire :Séparé(e) :Divorcé(e) (spécifiez le mois et l'année si dans les cinq (5) dernières années)

Nom complet et adresse de votre épouse : ___________________________________

_____________________________________________________________________

Date de naissance de votre épouse : _____________________________________

N.A.S. de votre épouse : ______________________________________________

Nombre de personnes à votre charge :
 
NOM
LIEN
DATE DE NAISSANCE
ADRESSE
1.
1.
1.
1.
2.
2.
2.
2.
3.
3.
3.
3.
4.
4.
4.
4.

Listez tous vos employeurs des deux dernières années.Si vous avez retiré du chômage, indiquez les périodes séparément.


 

Nom de l'employeur
Adresse de l'employeur (avec code postal)
Début le :
Fin le :
1.
1.
1.
1.
2.
2.
2.
2.
3.
3.
3.
3.

Avez-vous déjà fait faillite ou une proposition en vertu de la Loi sur la faillite et l'insolvabilité ?Oui / Non

Si oui, veuillez indiquer :

Nom du syndic : ________________________________________

Date de la faillite : ______________________________________

Lieu de la faillite : ______________________________________

Date de libération / Certificat d'exécution intégrale : ________________________________

Avez-vous une copie de votre certificat de libération ou d'exécution intégrale : ____________

Avez-vous travaillé à votre propre compte au cours des cinq dernières années ? :

Oui / Non

Nom de l'entreprise (propriétaire/société/corporation)
Nature de l'entreprise
Terminée le?
Où sont les documents ?
1.
1.
1.
1.
2.
2.
2.
2.
3.
3.
3.
3.

Nom des associés ? _____________________________________________________

Place d'affaires (ville) ? __________________________________________________

Nature de l'entreprise ? __________________________________________________

Avez-vous des numéros de TPS ou TVQ ? #____________Votre # d'employeur :_________

Si oui, est-ce que des rapports sont à produire ?Oui / Non

Quelle année ? ____________________________________

Êtes-vous administrateur d'une compagnie ?Oui / Non

Si oui, donnez les détails. _______________________________

REVENUS MENSUELS

Votre paie nette (ce que vous apportez à la maison) ................ . $_________________

Revenus nets de votre conjoint(e). ............................. $ _________________

Loyers de locataires ou chambreurs.......... ............................. $ _________________

Pensions.............. ............................. $ _________________

Rentes.................. ............................. $ _________________

Bénéfices d'assurance-chômage............... ............................. $ _________________

Autre revenu (incluant le crédit d'impôt pour enfant).................. ............................. $ _________________

Aide-sociale........ ............................. $ _________________

TOTAL................. ............................. $ ___________________

DÉPENSES MENSUELLES NON DISCRÉTIONNAIRES

Pension alimentaire pour les enfants........... ............................. $ _________________

Pension alimentaire pour le conjoint............ ............................. $ _________________

Frais de garde d'enfants.............. ............................. $ _________________

Dépenses relatives à une condition médicale............... ............................. $ _________________

Amendes et pénalités imposées par le tribunal................. ............................. $ _________________

Dépenses relatives à une condition d'emploi............... ............................. $ _________________

Dettes sujettes à une levée de la suspension.......... ............................. $ _________________

Autres dépenses :............ ............................. $ _________________

Veuillez préciser_______________)

TOTAL DES DÉPENSES MENSUELLES NON DISCRÉTIONNAIRES...................... ............................. $ ___________________

DÉPENSES MENSUELLES

Loyer, hypothèque ou pension................ ............................. $ _________________

Taxes foncières, municipales et scolaires............... ............................. $ _________________

Assurance-incendie................ ............................. $ _________________

Essence-auto....... ............................. $ _________________

Nourriture............ ............................. $ _________________

Médicaments prescrits par un médecin................ ............................. $ _________________

Vêtements............ ............................. $ _________________

Assurance-vie..... ............................. $ _________________

Assurance-auto.. ............................. $ _________________

Gardiennage........ ............................. $ _________________

Pension alimentaire............ ............................. $ _________________

Gaz naturel ou huile à chauffage............................. $ _________________

Électricité............. ............................. $ _________________

Eau........................ ............................. $ _________________

Téléphone............ ............................. $ _________________

Assurance-santé............................. $ _________________

Entretien -auto... ............................. $ _________________

Transport au travail.................... ............................. $ _________________

Nettoyage des vêtements............ ............................. $ _________________

Divers................... ............................. $ _________________

TOTAL................. ............................. $ ___________________


 
Description de vos actifs
Valeur estimée
Encaisse
1.
Meubles-meublants
2.
Véhicule (avec numéro de série)
3.
R.E.E.R.
4.
Compte à recevoir
5.
Valeur de rachat de police d'assurance-vie
6.
Placements
7.
Biens personnels / bijoux
8.
Actions - valeurs mobilières
9.
Remboursement d'impôt
10.
Collections (tableaux, timbres, etc)
11.
Maison / chalet / terrain (seul ou proprio conjoint)
12.
Maison-mobile
13.
Motocyclette (numéro de série)
14.
Bateau / remorque
15.
Autres actifs
16.

DETTES

Énumérez toutes les dettes, incluant les hypothèques.

 
__Nom du créancier__
_______Adresse_______
No de compte
Montant
1.
1.
1.
1.
2.
2.
2.
2.
3.
3.
3.
3.
4.
4.
4.
4.
5.
5.
5.
5.
6.
6.
6.
6.
7.
7.
7.
7.
8.
8.
8.
8.
9.
9.
9.
9.
10.
10.
10.
10.
11.
11.
10.
11.
12.
12.
12.
12.
13.
13.
13.
13.
14.
14.
14.
14.
15.
15.
15.
15.
16.
16.
16.
16.

Est-ce que certaines de ces dettes sont relatives à un cautionnement en faveur d'une autre personne ou d'une compagnie ?Oui / Non

Dans l'affirmative, indiquez :

Nom de l'emprunteur : ____________________________________________

Son adresse : ____________________________________________________

Nom du prêteur : _________________________________________________

Son adresse : ____________________________________________________

Est-ce que l'emprunteur a fait faillite ?Oui / Non

Nom de l'emprunteur : ____________________________________________

Son adresse : ____________________________________________________

Nom du prêteur : _________________________________________________

Son adresse : ____________________________________________________

Est-ce que l'emprunteur a fait faillite ?Oui / Non

INFORMATIONS GÉNÉRALES

1.Depuis douze (12) mois, avez-vous vendu, cédé ou transféré certains de vos biens au Canada où ailleurs ?Oui / Non